洞见世事、洞见本质。

最近王凤雅小朋友的离世引发了网络上的热烈讨论,在为她哀悼的同时,网友们也在关注这一事件中家属的举措是否妥当。在事件细节不断得到补充,舆论风向一再变化的同时,笔者发现,很少有人去关注这一事件中折射的我国医疗保障体系的局限。恰好笔者最近一年多次入住血液内科,和许多患者交流过,也看到过很多同学转发的筹款信息,作为有城镇居民医保的人,也体会到了医保系统的一些问题,因此在这里简单地就我国的医疗保障系统存在的问题做以浅陋的评论。

首先回顾王凤雅事件的相关内容:

首先,笔者在新闻信息中,注意到了这么一件事情:「王凤雅没有新农合医保」、「杨美芹包括王凤雅在内的五个孩子都没有新农合医保」。在我国,低收入人群购买社会保险的比例明显低于较高收入人群。这一问题的存在,一方面是低收入人群没有充分认识到其在疾病等方面面临的巨大风险,认为社会保险费用太贵;另外一方面是因为低收入人群掌握的保护自身权利的手段比较有限,而用人单位可能以现金诱惑低收入人群主动地放弃社会保障。

新农合医保的价格全国平均为约 180 元/年/人,对于普通农村家庭来说,这不算是一笔沉重的负担。根据国家统计局数据,2017 年我国农村居民人均可支配收入为 13432 元,新农合费用支出占收入比重达到 1.1%。这一比例在一线城市大概相当于月 ¼ 的房租。此外,各级财政对新农合医保的大力补贴(人均 450 元)以及对于低保户等群体的免缴政策极大地减轻了农村居民的负担。

但是,笔者仍然观察到,有一定数量的农村居民没有缴纳新农合医保。在人们的传统观念中,儿童和青少年患病的概率较低,购买医保的必要性并不突出,因此很多父母可能选择不为孩子缴纳医疗保险,比如本事件中王凤雅的家庭就没有为孩子购买医疗保险。此外,很多农村居民可能认为,自己的身体很好,不会生病,从而不缴纳医疗保险。

提高新农合医保的缴费率,进而最终达到新农合医保覆盖全部农村居民,能够极大地提升农村居民抗风险能力,避免农村居民因病返贫或久病不医。

对于宣传机构,应当提示农村居民,人在生命的各个阶段都面临着各种患病的可能,购买社会保险本质是将疾病的风险分摊到社会的每一个个体身上,从而提高个体抗击风险的能力。购买医疗保险能够减少幸福生活被意外疾病打破的风险。对于新农合医保体制乃至我国的各种医疗保险体制,应当注意到人在不同年龄医疗支出的变化,学习商业医保,设定好随年龄递增的医疗保险缴费模式,从而提高保险的「性价比」,促进父母为孩子购买医疗保险。

笔者注意到,社会上存在大量的用人单位不为员工足额缴纳社会保险,甚至直接不为员工缴纳社会保险。在劳动关系中,劳动者处于相对弱势的地位——如果投诉公司不足额甚至不缴纳社会保险,可能面临被开除的风险,而通过仲裁拿到应得的赔偿又耗时较长,可能带来一段时间的无收入期。此外,部分企业以增加工资为诱惑,利用利益蛊惑员工接受不按规定缴纳社保的现状。现在部分劳动者甚至认为「把(应交)社保当工资发,社保交最低基数」的公司是「良心企业」。

不足额缴纳社会保险,会使得我国社会保险的缴费不符合实际收入情况,而只要缴费就享受相同社会保障待遇的制度,虽然本身无可指摘,但是在这种情况下为社会保险带来了巨大的压力。不缴纳社会保险,虽然不为社会保障系统带来压力,但是很可能引起劳动者因病返贫或久病不医,特别是,不缴纳社会保险的通常是抗风险能力较差的低收入群体。

笔者建议,应当在企业年检中加强社会保险缴费的相关监察,此外应当学习个人所得税扣税模式,在工资发放的源头堵住不缴纳、不足额缴纳社会保险的漏洞。

此外,笔者在多次住院过程中,观察到医疗保险制度很难为患者提供可靠的保障的现状。现有的城镇居民、职工医疗保险,只能一定程度上缓解患者的医疗压力,但是实际上仍然是患者自身的收入水平决定了患者能否接受医疗。

以淋巴瘤为例,常见的化疗方案 R-CHOP 方案使用的药物中,利妥昔单抗不在很多地区的医疗保险范围内,部分地区限制利妥昔单抗仅报销 8 个疗程;多柔比星对心脏毒性较大,而常见的替代药物多柔比星脂质体也不在很多地区的医疗保险范围内。但恰恰是这两种药物,在治疗费用中所占比重最大,约占据治疗费用的 57%。此外,多种肿瘤化疗过程中提供的辅助治疗,如保护肝脏、胃粘膜、膀胱粘膜的药物,均不在医疗保险报销范围之内。

淋巴瘤通常的全程化疗费用在 20 万 - 40 万,而医疗保险的实际报销比率可能仅为 30%。就我国医疗发展不平衡不充分的现状而言,很多患者需要异地就医,那么医疗保险的报销比率就更低,并且需要患者先行垫付医疗费用。

此外,我国现行医疗系统中,有一些医疗费用不能够通过医院系统结算,这部分费用也成为了完全自负的部分。例如,白血病进行造血干细胞移植前的人白细胞免疫分型检查,在部分医院需要送第三方机构检测;骨髓瘤常见的药物来那度胺,在部分医院需要自行从院外购买。

在这种现状下,医疗保险所能为城乡居民提供的保障非常有限。虽然医疗保险在面对常见疾病和普通疾病上提供了有效的社会保障,但是不论是中产阶级还是低收入者,面对肿瘤等大病、罕见病,很可能需要变卖房产或者寻求社会援助。但是,很多时候恰恰是大病、罕见病的患者更迫切地需要保障,这些疾病虽然发病率低,但是是我们人类需要共同面对的问题。很多时候大病、罕见病患病没有发现明确的原因和理由,对于这种风险概率的分担体现了人类人性的一面。让整个人类社会共同面对挑战,是我们应该做到的。

基于我国收入水平较低的现状,公立医保系统的现状既是过去双轨制遗留的错误,也是我国社会发展现状的体现。根据国际货币基金组织的统计数据,中国 2017 年人均 GDP 为 8,643 美元,合人民币约 5.5 万元;根据国家癌症中心 2014 年数据,恶性肿瘤发病率约为 278 人 / 10 万人;根据医疗业从业人员的表述,恶性肿瘤的治疗费用平均约为 50 万元。如果医保为恶性肿瘤提供不限额的支付,仅此一项就将消耗社保收入约 50%,这还是在不考虑因社保报销范围扩大而医疗幅度增加的情况下。

但是,为人民提供有效的医疗保障,能够调动人民没有后顾之忧地参与社会生产,避免因病返贫、久病不医,也能够部分缓和医院与患者之间因费用产生的矛盾。考虑到社会的客观现状,这一问题的存在固然可以理解,但是笔者希望政府能够持续推进社会保险体制的改革。我们既要开源——加大财政补贴社会保险力度、学习商业保险调整社会保险缴费模式、通过制度扼制企业不(足额)缴纳社保,也要节流——逐步结束医疗保险双轨制、更科学地划分医保目录、通过鼓励医疗技术企业发展技术来降低医疗成本。此外,我们也要考虑到我国社会发展的割裂现状,完善商业医疗保险体制,让较高收入者能够购买到实用的商业医保。

最后,笔者注意到的是,虽然有很多人通过社会援助获得了治疗的机会,但是社会援助依然存在一定的问题。其一是存在骗捐的情况,部分人在部分或全部隐瞒事实的情况下,向社会援助系统寻求帮助,如童瑶、罗尔;此外是存在曝光度不平等的情况,相对而言城镇居民比农村居民、中高收入者比低收入者更容易迅速获得社会援助。

对于普通人来说,个人发起的援助请求是很难被鉴别的。虽然多数社会援助平台方为个人发起的援助请求提供了核验身份和关系、上传诊断证明、医护和身边朋友帮助证实等手段,但是仍然存在着隐瞒收入和资产情况、隐瞒疾病进程和预后、隐瞒治疗方案选择的情况。此外,不通过社会援助平台发起的援助请求依然存在,这些请求受到的监督更少。另外,捐助者也社会援助平台对受捐人对捐助款项的利用情况。

虽然我国已有慈善互助领域的相关立法,但是人们对法律法规的认知尚显不足,法律法规的执法力度也存在欠缺。作为一部新的立法,政府应当加大相关法律法规的宣传力度和执行力度。同时我们要认识到,骗捐的情况对慈善事业的发展是重大的打击,因此应当加大对有关不法行为的处罚力度

笔者发现,本例中王凤雅在水滴筹平台上两次筹款仅仅获得了约 3 万元的捐助。对比之下,城镇居民,特别是接受大学本科及以上教育的群体和中高收入群体,更快、更容易收到所需要的捐助。笔者此处并非要反对这种差异,这不过是熟人互助在平台上的体现,即使没有平台,大家也会对熟人伸出援手。社会关系的差距和收入水平的差距都是社会发展形成的必然。相反地,笔者希望的是每一个需要帮助的人都能够得到所需的帮助——对抗疾病是我们全人类共同的责任。

为了解决这一问题,相对于临时性的互助方案,长期的慈善投入更为重要。嫣然天使基金对唇腭裂儿童的资助,补充了农村居民在唇腭裂疾病上话语权的不足。笔者认为,应当鼓励发展慈善基金,从而一定程度上修正这种话语权的不平等。中国的非政府组织(NGO)发展尚处于起步阶段,但是 NGO 的发展、慈善基金的发展,能够为社会上相对缺乏社交网络、缺少收入的人群提供切实的帮助;同时,也能够为愿意付出的人提供一个可靠的捐助对象。

很多人拒绝向红十字会、基金会捐款,是因为担心自己的善款没有被用于自己所希望的用途。笔者希望政府社会援助平台,要求 NGO 和慈善基金向公众披露账务,让更多的人捐款没有顾虑;同时,应当采取措施降低 NGO 和慈善基金在政府关系、财务、税收等方面的运营成本,让更多的善款得以直接地用于慈善事业。

王凤雅小朋友的离世,是悲剧,是家庭的悲剧,更是社会的悲剧。这一事件中折射出了光怪陆离的社会现状,事件各方,乃至社会的医疗保障体系,都是存在一定的问题的。我们衷心地希望,通过社会的发展,我们能够避免这样的悲剧再次发生。面对疾病,患者面临的挑战,也是我们人类社会共同的挑战。